Aanmeldformulier
kind en jeugd GGZ

Je kunt bij OCRN terecht voor geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren tot 18 jaar. Om jouw kind hiervoor aan te melden, hebben wij een verwijzing nodig en een aanmeldformulier ingevuld door de ouder(s)/voogd(en). De verwijzing en het ingevulde formulier vormen samen het aanmelddossier. Na screening van het dossier is duidelijk of jouw kind in aanmerking komt voor zorg

Aanmeldheaderggz

Wie wil je aanmelden bij OCRN?

Voorletter(s)
Achternaam
Geslacht



Geboortedatum

OCRN biedt zorg tot 18 jaar

Bij OCRN kun je terecht voor geestelijke gezondheidszorg tot 18 jaar. Jongeren vanaf 18 jaar verwijzen we graag door naar de volwassenenzorg van Forte GGZ.

Geboorteplaats

Aanvullende gegevens en toestemming

Omdat de aan te melden persoon 16 jaar of ouder is, heeft hij/zij het recht om zelf te beslissen over medische behandelingen. Bij ons betekent dat dat we aanvullende gegevens en zijn/haar akkoord nodig hebben voor contact en gegevensuitwisseling met de gemeente. Met die toestemming verzoeken wij de verantwoordelijke gemeente een beschikking of goedkeuring af te geven, zodat het onderzoeks- en/of behandeltraject wordt vergoed.

Communicatie met de ouder(s)

Soms is het handig dat we de gegevens van de ouder(s) hebben en mogen gebruiken. Bijvoorbeeld voor het maken van afspraken of om ze te betrekken bij het behandeltraject. Omdat de aan te melden persoon 16 jaar of ouder is, moet hij/zij ons hier toestemming voor geven.

Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Telefoonnummer
Kind geeft OCRN toestemming voor contact met de gemeente om een beschikking voor het onderzoeks- en/of behandeltraject op te vragen.


Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Omdat de aan te melden persoon jonger is dan 16 jaar, zijn de ouder(s)/voogd(en) de wettelijke vertegenwoordigers van het kind. We hebben een aantal gegevens nodig om de best mogelijke zorg te kunnen bieden. Een belangrijk onderdeel dat we moeten weten gaat over het gezag over het kind en we vertrouwen erop dat je deze informatie eerlijk invult. Mocht er twijfel zijn over de gegeven informatie, dan behouden we ons aan het recht om een gezagscontrole uit te voeren.

Ouder/voogd 1













Ouder/voogd 2










Hulpvraag en klachten
Geef een omschrijving van de klachten.
Is jouw kind voor deze (of vergelijkbare) klachten al in behandeling of onder controle bij een arts, behandelaar of instelling?


Waar is je kind in behandeling of onder controle?
Aanmelden